Медикаментозне лікування

МЕДИКАМЕНТИ

Європейським протоколом затверджено препарати для лікування легеневої артеріальної гіпертензії:

• Антагоністи рецепторів ендотеліну (ERA)

Ці препарати спрямовані на противагу згубним наслідкам ендотеліну, речовині, яка, як вважається, виробляється в надлишку у хворих на ЛАГ і яка викликає вазоконстрикцію (звуження) судин.

Препарати ERA призначені для використання при ЛАГ у Європі:

• Бозентан (Вosentan)
• Траклір (Вosentan)
• Амбрізентан (Ambrisentan)
• Опсаміт/Opsumit (Macitentan)

ERA є пероральними препаратами.

• Фосфодіестерази типу-5 («ФДЕ-5»), інгібітори

Інгібування ФДЕ-5 ферментів призводить до вазодилатації через азотний окис. Крім того, інгібітори ФДЕ-5 мають антипроліферативну дію.

Два інгібітори ФДЕ-5 призначені для використання при ЛАГ у Європі:

• Силденафіл, Реваціо, Віагра (Sildenafil)
• Тадалафіл (Tadalafil)

ФДЕ-5 є пероральними препаратами.

• Комбінований препарат

• Опсинві (Opsynvi) - комбінований препарат антагоністів рецепторів ендотеліну (ERA) Мацицентану (Macitentan) та інгібітору фосфодіестерази типу-5 Тадалафілу (Tadalafil ). Є пероральним препаратом для прийому один раз на день.

• Простаноїди

Простациклін має дуже сильну судинорозширювальну дію. Клінічне використання простацикліну стало можливим синтетичним аналогам.

Три простаноїди схвалені для використання в Європі:

1. Вентавіс (Iloprost)
2. Трепростініл, Ремодулін, Тівасо (Treprostinil)
3. Eпопростенол (Epoprostenol)

Простаноїди вводяться інгаляційно (Iloprost), підшкірно (Treprostinil) або внутрішньовенно (Epoprostenol).

• Стимулятори розчинної гуанілатциклази (рГЦ)

Стимулятори розчинної гуанілатциклази (рГЦ) – це фермент, який присутній в серці, легенях та є рецептором оксиду азоту (NO). Він в свою чергу стимулює шлях NO – рГЦ - цГМФ, внаслідок чого відбувається суттєве поліпшення гемодинаміки легеневих судин та збільшення толерантності до фізичного навантаження у пацієнтів.

Таким препаратом є:

• Адемпас (Riociguat)

Це таблетований препарат, який схвалений для лікування ЛАГ в Європі.

• Інгібітори передачі сигналів активіну

• Сотатерцепт (Sotatercept), торгова назва Winrevair. Є першим у своєму класі препарат, що впливає безпосередньо на патофізіологічні механізми захворювання. Сотатерцепт підвищує толерантність до фізичного навантаження, покращує функціональний клас захворювання та знижує ризик клінічних погіршень, протидіє проліферації клітин і зменшує запалення в стінках судин, що може призвести до покращення легеневого кровотоку.

Вводять ін’єкційно (підшкірно) кожні 3 тижні.

Інструкція з використання небулайзера Omron

Компанія BAYER у рамках програми підтримки пацієнтів із легеневою гіпертензією Venta Care підготувала докладну інструкцію, що допомагає правильно використовувати небулайзер OMRON microAIR для інгаляцій препаратом "Вентавіс".

Паралельно з основним лікуванням необхідно проводити загальну терапію, яка включає:

• Блокатори кальцієвих каналів (БКК)

Препаратами першого ряду у лікуванні легеневої гіпертензії вважаються блокатори кальцієвих каналів. Це простий та дешевий підхід до тривалої терапії цього захворювання. За даними S. Rich та ін. (1992), при добрій відповіді на таку терапію блокатори кальцієвих каналів забезпечують 95% п'ятирічного виживання.

Дія блокаторів кальцієвих каналів (антагоністів кальцію) полягає в тому, що вони гальмують перехід іонів кальцію всередину клітин серця та кровоносних судин. В результаті такого ефекту знижується тонус гладкої мускулатури стінки судин, зменшується сила скорочення міокарда і потреба серця в кисні, а також збільшується коронарний кровотік. Ці препарати часто використовуються для лікування легеневої гіпертензії.

Залежно від конкретного препарату та дози, БКК призначають від одного до трьох разів на день. Деякі БКК вводять внутрішньовенно, як правило, в умовах стаціонару для контролю частоти серцевих скорочень та рівня артеріального тиску.

Найчастіше пацієнтам з ЛГ призначають: Ніфедипін, Дилтіазем та Амлодипін.

Раніше БКК для лікування ЛГ використовувалися ширше, але сучасні дослідження показали, що ці препарати підходять лише невеликій частині пацієнтів з ЛГ (менше 10%). БКК, як правило, призначають пацієнтам з ЛГ, які пройшли тестування під час судинно-розширювальної катетеризації правих відділів серця.

Багато експертів погоджуються з тим, що ці ліки повинні вводитися дуже обережно, а збільшувати дозу можна лише з урахуванням переносимості. Електрокардіографічний контроль особливо важливий при призначенні БКК із групи Верапамілу, оскільки у цих препаратів переважно виражений вплив на серце. Побічні ефекти можуть включати головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, відчуття жару («припливи»), особливо на початку лікування, різке зниження артеріального тиску, набряки ніг в області стоп і кісточок, рук в області ліктів.

• Дигоксин

Застосування Дигоксину призводить до підвищення ефективності серцевих скорочень та зниження потреби міокарда в кисні, а також зменшує частоту серцевих скорочень та гальмує проведення збудження. Дигоксин при ЛГ призначається з особливою обережністю. Через ризик аритмогенної дії Дигоскин застосовується лише у разі декомпенсованої правошлуночкової недостатності.

Побічні дії найчастіше виникають при прийомі великих доз. Ознаками передозування Дигоксином є різні порушення ритму серця. З побічних дій, не пов'язаних з роботою серця, найчастіше виникають порушення з боку шлунково-кишкового тракту, такі як відсутність апетиту, нудота, блювання і пронос. Можуть виникати слабкість, втома, апатія, головний біль, порушення зору (подвійний зір, світлобоязнь, миготіння «мушок» перед очима), депресія і навіть психоз.

Дигоксин може взаємодіяти з іншими ліками. Аналіз крові для визначення рівня Дигоксину може допомогти визначити необхідну дозу для кожного пацієнта та допоможе уникнути побічних ефектів.

• Варфарин (антикоагулянти)

Показання для призначення оральних антикоагулянтів (ОАК) у хворих на ЛГ пов'язані з традиційними факторами ризику венозних тромбоемболій, такими як серцева недостатність, малорухливий спосіб життя, а також схильністю до тромботичних змін у легеневих судинах.

Варфарин є препаратом, який «розріджує» кров і перешкоджає її згортанню, внаслідок чого найчастішим проявом побічної дії варфарину є крововиливи.
Обов'язковою умовою терапії Варфаріном є суворе дотримання прийому призначеної дози препарату. Щоденна доза варфарину повинна прийматися один раз на день в один і той самий час.

Контроль дози Варфарину визначається дослідженням крові. Цільовий рівень міжнародного нормалізованого відношення (МНВ, International normalized ratio, INR) за первинної ЛГ становить 1,5-2,5. За інших форм ЛГ рішення про призначення Варфарину має в кожному випадку прийматися індивідуально на підставі оцінки співвідношення ризик-ефективність.

Дуже важливо:

Варфарин взаємодіє з багатьма лікарськими препаратами, які можуть збільшити чи зменшити його вплив. Раціональними у зв'язку з цим слід визнати рекомендації: пацієнту - радитися з лікарем щодо кожного нового лікарського препарату, що додається до лікувального режиму, що вже включає Варфарин; лікарю - ретельно знайомитися з інструкціями до нових лікарських препаратів щодо їх взаємодії з варфарином і при виникненні сумнівів частіше контролювати МНВ. Також дію Варфарину можуть зменшити чи збільшити деякі продукти харчування. Тому це теж треба враховувати та обговорювати зміни в раціоні харчування з лікарем.

• Діуретики

Діуретики зазвичай називають сечогінними препаратами, оскільки їхній ефект пов'язаний з тим, що вони сприяють виведенню з організму зайвої рідини та зменшенню набряків. Така дія призводить до зменшення об'єму циркулюючої крові в організмі, а в результаті – до зниження артеріального тиску та зменшення навантаження на серце, що дуже важливо при лікуванні ЛГ.

Незважаючи на свою ефективність, діуретики, особливо при неправильному їх призначенні та застосуванні, можуть призвести до серйозних проблем. Це з тим, що з виведення з організму нирками зайвої рідини, разом із нею зазвичай виводяться і солі, але, на жаль, далеко ще у тому співвідношенні, що притаманно міжклітинній рідині. Внаслідок втрати солей, особливо калію та кальцію, можуть відзначатися порушення функції серця та нирок (зневоднення організму, знижений артеріальний тиск, хімічний дисбаланс у крові), тому під час прийому діуретиків потрібно регулярно контролювати АТ та стан функції нирок у пацієнтів.

У 1990-х роках лікарі виявили, що діуретики добре допомагають пацієнтам, навіть якщо призначати їх не лише у високих, а й у низьких дозах. Знижена доза - це еквівалент не більше 25 мг Дихлотіазиду («базові» сечогінні ліки) на добу. До цього хворі часто приймали по 50 мг Дихлотіазиду на день і дуже страждали від його побічних ефектів. Виявилося, що зниження дозувань діуретиків зменшило їх побічні ефекти у кілька разів, а лікувальна дія при цьому скоротилася незначною мірою.

• Кисень

Кисень - основний елемент, що бере участь у всіх енергетичних процесах організму, забезпечуючи йому нормальну життєдіяльність. Призначення кисню показано за всіма формами легеневої гіпертензії. Під його дією зменшується гіпоксія і, як наслідок, (звуження) судин малого кола.

Киснетерапія (оксигенотерапія) відноситься до найважливіших життєрятівних методів лікування легеневої гіпертензії. Вона заснована на диханні чистим киснем та дозволяє компенсувати дефіцит кисню на клітинному рівні. На відміну від більшості сучасних лікувальних методик, киснетерапія абсолютно безпечна, оскільки кисень практично не має протипоказань і не викликає алергічних реакцій. При цьому слід враховувати, що хворим на легеневу гіпертензію необхідна тривала, іноді довічна, киснева терапія. Кисень призначають пацієнтам інгаляційно.