Application for VENTAVIS for the year 2014 (patient-doctor)

Dear participants of the Ukrainian Association of Pulmonary Hypertension!

In the near future, please do not forget to contact your local therapists and cardiologists, your treating (disease) doctors at your place of residence (registration), in order to complete and submit an application to receive the drug VENTAVIS, in the required sufficient quantity for 1 year (current 2014), for outpatient treatment.

Application in any form, according to the following type:

стандартна шапка

(узгоджується з лікарем, що лікує/провідного лікаря)

Заява

Прошу забезпечити мене, ____________________(ПІБ)__________(дата народження),  адреса ________________________________________________контактний

телефон______________ препаратом ВЕНТАВІС у кількості, необхідним терміном на 1 (один) рік для проходження необхідного лікування легеневою гіпертензією

Дата__________                                                                                                                     ____________/___________________

                                                                                                                                                 Підпис                      ПІБ